お問い合わせ・ご相談
おからだのお悩みなど、お気軽にご相談ください。

こんな症状があるのだけれど、どうしたらいいの?というご質問や、当院のホームページ記載内容についてのご質問等を受け付けしております。
原則として、ご記入いただいたメールアドレス宛てにお返事をさせていただきます。

【ご注意】
当日ご来院のご予約は、恐れ入りますがこの問い合わせフォームからでなく、お電話(025-211-3064)までお願いいたします。

翌日以降のご予約につきましては、ご希望の日時をご記入いただきましたらできる限りご希望に沿うよう調整させていただきます。当院より、ご予約受付確認メールをお送りします。確認メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、ドメイン指定により届かない可能性がありますので、その際はお手数ですがお電話にてご連絡ください。

(*)は必ずご記入ください

お名前(*)  例)吉田 涼
フリガナ(*)  例)ヨシダ リョウ
ご職業
年齢
E-Mail(*)  半角英数字
例)sample@yoshida-chiro.jp
*
当院からのメール"contact@yoshida-chiro.jp"からのメールが受信できるよう、ドメイン指定をされている場合は解除をしておいてください。
電話番号(*)
気になっている
のは…
頭、首           肩、腕           猫背、姿勢
背中            腰              股関節
脚、膝、足         その他(詳細は、下にお書きください)
お問い合わせ・
ご相談内容(*)


記入が終わりましたら送信ボタンを押してください。確認画面が表示されます。